Неотложная медицинская помощь при печеночной коме. Клиническая картина печеночной комы.
Печеночная кома - это клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными массивным некрозом клеток печени.
Наиболее частыми причинами являются острый и хронический гепатит различной этиологии, а также цирроз печени. Различают три основных вида печеночной комы: 1) печеночно-клеточная (эндогенная): 2) порто-кавальная (шунтовая или экзогенная); 3) смешанная.
В основе печеночно-клеточной комы, обусловленной массивным некрозом паренхимы печени, лежат чаще всего острый вирусный гепатит (преимущественно сывороточный), отравления грибами, промышленными ядами, медикаментозными средствами (антидепрессанты, сульфаниламиды и др.).
Порто-кавальная кома развивается чаще всего у больных циррозом печени при повышенном потреблении белка, кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, длительной задержке стула, обильной рвоте и поносе, гипокалиемии, удалении большого количества асцитической жидкости, оперативных вмешательствах, интеркурентной инфекции, избыточном приеме седативных средств, употреблении алкоголя, шоке. Главную роль в патогенезе печеночной комы играет накопление в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенол, некоторые жирные кислоты). Их токсический эффект усиливается нарушениями кислотно-щелочного равновесия, гипокалиемией.
Клиническая картина печеночной комы. Различают три стадии печеночной комы.
В I стадии (прекома) наблюдаются нарушение ориентации больного, замедление мышления, расстройства сна (сонливость днем, бодрствование ночью), эмоциональная неустойчивость.
Во II стадии (угрожающая или развивающаяся кома) возникают спутанность сознания, приступы возбуждения с бредом, сменяющиеся сонливостью и депрессией: появляются атаксия, дизартрия, хлопающий тремор пальцев рук.
III стадия - собственно печеночная кома: сознание отсутствует, появляются ригидность мышц конечностей и затылка, патологические рефлексы. В терминальной фазе зрачки расширяются, не реагируют на свет. Кроме того, наблюдаются прогрессирование желтухи, появление печеночного запаха, явления геморрагического диатеза, гипертермия, лейкоцитоз, олигурия, протеинурия, цилиндрурия; часто присоединяется сепсис.
Неотложная медицинская помощь при печеночной коме. Лечебные мероприятия должны быть направлены на:
1) предупреждение образования и удаление из организма церебротоксических веществ;
2) нормализацию кислотно-щелочного и ионного равновесия;
3) предупреждение инфекции и борьбу с ней;
4) коррекцию нарушений гемодинамики, функции почек и гемостаза.
В I стадии (прекома) следует резко ограничить количество белка в рационе (до 50 г), очищать кишечник клизмами, вводить антибиотики, подавляющие кишечную флору (канамицин, ампициллин) Рекомендуется введение больших количеств глюкозы (до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора). При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 200-600 мл/сут 4% раствора натрия гидрокарбоната (при выраженном алкалозе - до 10 г/сут калия). Широко применяют глюкозо-инсулино-калиевую смесь, глутаминовую кислоту (10-20 мл 1% раствора). При психомоторном возбуждении - дипразин, галоперидon Показано введение глюкокортикоидных гормональных препаратов (в прекоме - преднизолон по 120 мг/сут, в стадии комы - преднизолон по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон - до 1000 мг/сут внутривенно капельно). При отравлениях применяется антидотная терапия. Противопоказано введение мочегонных препаратов, морфия, барбитуратов.
Экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии в положении лежа с приподнятой головой и согнутыми в коленях ногами.